ממציאים ויזמים רבים פונים לשוק המוצרים הרפואיים. חשוב לדעת כי אחד המאפיינים הבולטים של שוק זה הינו זמני תגובה ארוכים, תהליכי החדרה מורכבים וממושכים, ודרישות רגולטוריות וחוקיות שאינן קיימות בשווקים אחרים. אחת הסיבות לכך נעוצה בצורך לרשום את המוצר אצל הרשויות בשוק היעד, ולקבל את אישורן לשיווק המוצר, עוד לפני תחילת המכירה. ע"מ למנוע מהיזם המתחיל עוגמת נפש מיותרת, רצוי להכיר, ולו על קצה המזלג, את דרישות ותהליך האישור לפחות באירופה וארה"ב, שהם השווקים העיקריים לחדשנות בתחום הרפואי. מטרת מאמר זה היא היכרות כזו, ואין הוא מהווה תחליף ללמידה מעמיקה של הנושא ו/או קבלת ייעוץ מקצועי.

שוק המוצרים הרפואיים הינו שוק המתאפיין בסף כניסה גבוה, קרי: כניסת חברה או מוצר לשוק זה דורשת בד"כ זמן וכסף רבים, בניית מוניטין, שינוי הרגלים של המשתמשים וכו´, אולם מרגע שחברה או מוצר קנו להם אחיזה בשוק, לא בנקל יאבדו את אחיזתם לטובת מתחרה. נראה כי עקרון זה משחק דווקא לטובת מוצרים פחות חדשנים: ככל שהמוצר פחות חדשני קל יותר להחדירו לשוק מלכתחילה, וקשה יותר למוצרים / טכנולוגיות חדשנים יותר לערער את מעמדו בשוק. זאת מכיוון שהשוק הרפואי הינו שמרני וזהיר מעיקרו. 

אחד מחסמי הכניסה העיקריים לשוק הרפואי הוא הצורך ברישום ואישור המוצר אצל רשויות הבריאות. מכירת מוצר רפואי באיחוד האירופאי או בארה"ב, ללא רישום ואישור מוקדמים, מהווים עבירה על החוק, ועלולים להוביל להתערבות של הרשויות לצורך הפסקת מכירת המוצר בתחומן, ואף למניעת שיווקו העתידי. מכיוון שתהליך האישור עלול להיות תהליך ממושך (עד מספר שנים) ויקר, רצוי לבדוק את המשמעויות שלו כבר בשלבים מוקדמים של המיזם.

השוק האמריקאי (ארה"ב)

אישור מוצר חדש לשיווק בארה"ב ניתן ע"י ה-Food & Drug Administration (FDA). קיימים מספר מסלולי אישור, בהתאם לדרגת הסיכון למשתמשים המשוייכת למוצר הנידון. כל מוצר מסווג לאחת משלוש מחלקות (class I, class II, class III) לפי עקרונות קבועים מראש, ובהתאם לחלוקה זו (וגורמים נוספים) מוגדר מסלול האישור שעל המוצר לעבור.

באופן כללי, יש להבחין בין מוצרים חדשניים במיוחד – דהיינו מוצרים השונים באופן מהותי ממוצרים הקיימים בשוק האמריקאי, ומוגדרים ברמת סיכון גבוהה, לבין מוצרים שכל מאפייניהם (חומרים, פונקציונליות, טכנולוגיות יצור וכו´) קיימים כבר במוצרים אחרים המשווקים כבר ( האחרונים נקראים בעגה המקצועית "predicate devices"), ומוגדרים ברמת סיכון בינונית או נמוכה. כדי להיכלל בקבוצה השניה, אין הכרח שיהיה בשוק מוצר יחיד הכולל את כל מאפייני המוצר החדש, ובד"כ ניתן להסתמך על מספר predicate devices, שיחד נותנים כיסוי של כל מאפייני המוצר החדש.

אם איתרא מזלכם והמוצר שלכם נכלל בקטגוריה הראשונה, קחו נשימה ארוכה – מסלול האישור עלול להתארך עד כדי מספר שנים ולעלות אלפים רבים של דולרים, כולל ניסויים קליניים שמטרתם להוכיח את בטיחות (safety) ויעילות (efficacy) המוצר. אין זה אומר שלא כדאי לצאת לדרך. נהפוך הוא: במקרים כאלה אישור הרשויות עלול להיות אבן-הנגף העיקרית במיזם, ויתכן כי כלל לא כדאי להשקיע בפעילויות אחרות כל עוד הוא לא התקבל!... כמו-כן, מכיוון שמדובר במצב זה על מוצר חדשני, התגמול המחכה בקצה המנהרה הוא מוצר יחודי עם סף כניסה גבוה במיוחד עבור המתחרים.

עבור מוצרים בקטגוריה השניה התהליך לרוב יותר פשוט, מהיר וזול, והוא נקרא Pre-market notification או בסלנג המקצועי "510(k)", על-שם הסעיף בחוק האמריקאי המגדיר אותו. במסגרת תהליך זה מגישים ל-FDA בקשה (תיק) לאישור המוצר, על-סמך הטענה שהמוצר החדש הוא "שווה-ערך באופן ניכר" (substantially equivalent) ל-predicate device(s), שגם הם מפורטים במסגרת הבקשה (לצורך זה צריך לאתר / לזהות אותם). הבקשה נבחנת ע"י ה-FDA, לעתים נדרשות השלמות (מסמכים או הבהרות), ובסופו של דבר הבוחן מכריע אם אכן המוצר החדש הוא "שווה-ערך באופן ניכר" או לא. במידה וכן, המשמעות היא שהמוצר אושר לשיווק בארה"ב, בכפוף לעמידה בכל הדרישות המפורטות בחוק האמריקאי. שתי פעולות חשובות נוספות שיש לבצע בשלב זה (או במקביל להגשת הבקשה) הן רישום היצרן והמוצר ברשומות ה-FDA (establishment registration & device listing).

חשוב לציין כי ברב המקרים כל האינטראקציה עם ה-FDA יכולה להיעשות מרחוק (דרך האינטרנט, דוא"ל, טלפון ודואר רגיל), ובד"כ אין ביקור או מבדק של נציגי הרשויות באתר היצרן. הנחת היסוד של הרשויות האמריקאיות היא כי יצרן המצהיר על עמידה בדרישות החוק האמריקאי אכן עומד בהן, וברב המקרים אין מעמידים הנחה זו במבחן, אלא-אם-כן מתרחשת תקלה חמורה הקשורה במוצר / ביצרן המסויים. עם זאת, חשוב לדעת כי ה-FDA מקיים ביקורים באתרי היצרנים לפי לו"ז משלו, ועשוי אף לקיים "ביקור פתע", בהתראה של שבועות בודדים, גם אם לא קרתה כל תקלה. במידה ונמצא כי יצרן הצהיר הצהרות כוזבות ו/או לא עמד בדרישות החוק האמריקאי התקפות לגביו, התוצאות עלולות להיות חמורות, ושיווק המוצר בשוק האמריקאי עלול להיות מופסק לחלוטין.

פרטים ומידע נוספים מצויים בשפע באתר ה-FDA: www.fda.gov

השוק האירופאי (האיחוד האירופאי)

הערה: האמור בהמשך נוגע אך ורק לשיווק במדינות האיחוד האירופאי – זהו השוק השני בחשיבותו (ובמקרים מסויימים אף הראשון) עבור ציוד רפואי חדשני. אם בכוונתכם לשווק את המוצר במדינות אירופה שעדיין אינן חברות באיחוד, עליכם ללמוד בנפרד את הדרישות החוקיות והרגולטוריות הקיימות במדינות אלה.

תהליך האישור האירופאי שונה מהתהליך האמריקאי, אם כי הדרישות בבסיסן דומות. המשמעות היא שיצרן שהתכוננן כראוי והגיש בקשה לאישור בארה"ב, כבר עשה את רב עבודת ההכנה גם עבור אישור באירופה, ולהיפך. ההבדל המרכזי בין שני התהליכים, הוא בדרישה לקיום מבדק ע"י גוף אירופאי מוסמך (notified body – ראו בהמשך), בכל מקרה של מוצר שאינו מסווג ב-class 1 (מוצר המשווק סטרילי ו/או יש לו תפקוד מדידה חייב במבדק גם אם הוא מסווג כ-class 1).

באופן כללי, סחורות ומוצרים יכולים לנוע באופן חופשי (ולהימכר) בתוך ובין מדינות האיחוד אם הם נושאים את סימן ה-CE ("CE marking"). עבור הקטגוריות השונות של המוצרים (לאו-דווקא רפואיים) קיימות תקנות של האיחוד, בהן המוצר והיצרן צריכים לעמוד ע"מ שיותר למוצר לשאת את סימן ה-CE. קיימות שלוש דיירקטיבות (directives) של האיחוד המגדירות את הדרישות עבור מוצרים רפואיים. הדיירקטיבה החשובה ביותר (והמכסה את מרבית המוצרים הרפואיים) היא Directive 93/42/EEC העוסקת במוצרים רפואיים באופן כללי. שתי האחרות עוסקות בשתלים אקטיביים (דוגמת קוצב לב) ובציוד מעבדה דיאגנוסטי. יצרן ישראלי שעמד בכל הדרישות הרלבנטיות של הדיירקטיבה רשאי לסמן את המוצר שלו בסימן ה-CE, ולאחר שהצהיר בפני הרשויות על עמידתו בדרישות, ורשם את המוצר באחת ממדינות האיחוד (באמצעות נציג שכתובתו באחת ממדינות האיחוד) הוא רשאי להתחיל במכירה.

גם באירופה נהוג סיווג של המוצרים למחלקות (class I, class IIa, class IIb, class III) בהתאם לדרגת הסיכון. כללי הסיווג מפורטים בדיירקטיבה הרלבנטית. כל המוצרים, ללא תלות בסיווגם, נדרשים לעמוד באוסף "דרישות חיוניות" (essential requirements), שנועדו בעיקר להבטיח שהמוצר בטוח לשימוש ומתאים לשימושו המיועד (intended use). מעבר לדרישות אלה, תהליך האישור מושתת ברוב המקרים על שלושה מרכיבים עיקריים, שהיקפם נקבע לפי מאפייני המוצר והיצרן: מערכת ניהול איכות, תיק טכני של המוצר ומבדק (audit).

מערכת ניהול האיכות – באופן כללי, מדובר על אוסף נהלים לפיהם מתבצעות הפעילויות, ונועדו להבטיח את איכות המוצר הסופי, קרי את שביעות רצון הלקוח על כל היבטיה. אין הכרח שמערכת ניהול האיכות תעמוד בתקן כזה או אחר (אם כי זה יכול לפשט את התהליך) – דרישות המינימום מפורטות בדיירקטיבה עצמה. באופן כללי, קיימות שלוש רמות אפשריות של מערכת האיכות: הבטחת איכות המוצר (בדיקות סופיות בלבד) – מתאימה ליצרנים שחלק ניכר מתהליך היצור שלהם מתבצע ע"י קבלני משנה; הבטחת איכות היצור – מתאימה ליצרנים שאינם עוסקים בפיתוח אלא בייצור בלבד; הבטחת איכות כוללת – מתאימה ליצרנים העוסקים גם בפיתוח באופן שוטף (מעבר לפיתוח הראשוני).

התיק הטכני – מדובר באוסף של מסמכים המגדירים באופן מפורט את המוצר, ומראים שהמוצר בטוח ומתפקד בהתאם לדרישות שהוגדרו לו מראש. חלק חשוב מהתיק הטכני הוא ניהול הסיכונים (risk management), שצריך להתבצע לפי תקן ISO 14971:2000.

המבדק – במקרים מסויימים נדרש מבדק של גוף אובייקטיבי ע"מ להוכיח שהיצרן והמוצר אכן עומדים בדרישות הדיירקטיבה. לצורך זה קיימים באירופה גופים המכונים notified bodies, המקבלים את הסמכתם מרשויות הבריאות במדינות האיחוד השונות. לאחר התקשרות עם אחד הגופים הללו, ייבדקו מערכת ניהול האיכות והתיק הטכני, ולאחר מכן יגיעו נציגי הגוף הבודק למבדק באתר היצרן. הבודקים עשויים לדרוש ביקור גם באתרי קבלני משנה, לפי שיקול דעתם. זמן-מה לאחר ביצוע המבדק מוציא הגוף הבודק דו"ח מסכם, ובמידה ולא נמצאו חריגות משמעותיות, יתקבל גם אישור (certificate) על עמידה בדרישות. היצרן נדרש להוסיף לסימן ה-CE שנושא המוצר גם את מספר הזיהוי של ה-notified body.

עבור מוצרים מ-class I, שאינם נמכרים סטריליים ואינם כוללים תפקודי מדידה, אין הכרח להציג מערכת ניהול איכות, אין מבדק, ולמעשה עיקר הדרישות הן קיום תיק טכני ואחזקת נהלים למעקב ותמיכה במוצר לאחר שיווקו. במקרים אלה מדיניות האיחוד האירופאי דומה למדיניות האמריקאית: המוצר מאושר על-סמך הצהרות היצרן ורישום פורמלי של המוצר.

מידע נוסף רב ניתן למצוא באתרים רבים באינטרנט. אזהרה: כמות המידע היא עצומה והוא מפוזר באתרים רבים ושונים! חשוב לשמור על מיקוד ע"מ לא ללכת לאיבוד. 

איך משתלב ISO בכל זה?

רבים שמעו בודאי על סדרת תקני ISO 9000. מדובר בתקנים בינלאומיים המגדירים דרישות למערכות ניהול איכות, שהפכו לאבן יסוד ברב התעשיות, לאו-דווקא הרפואיות. בשנת 2003 החליפה התעשייה הרפואית את תקני ISO 9000 (ותקני EN 46000 האירופאים, שהיוו השלמה שלהם עבור התעשייה הרפואית) בתקן ISO 13485:2003 – תקן זה הפך לתקן המקובל למערכות ניהול איכות בתעשייה הרפואית. תקן זה מכסה למעשה את כל היבטי הבטחת האיכות בתעשיה הרפואית, כולל פיתוח, ייצור ושיווק.

בדומה לתקני ISO 9000, ניתן לקבל הסמכה גם לתקן ISO 13485 ע"י התקשרות עם גוף אובייקטיבי, לדוגמא מכון התקנים הישראלי. גם מרבית ה-notified bodies שהוזכרו לעיל עוסקים בהסמכת מערכות ניהול איכות לתקן ISO 13485. הגוף הבודק יסקור את תיק הנהלים (שהוא לבה של מערכת ניהול האיכות) ואח"כ יבצע מבדק באתר היצרן.

יצרנים שהוסמכו לתקן ISO 13485:2003 ועובדים לפיו, עומדים למעשה בדרישות האמריקאיות והאירופאיות בנוגע למערכת ניהול האיכות בדרגה הגבוהה ביותר (זו הכוללת גם פיתוח). לגבי האישור האירופי האמור לעיל הוא ללא סייג – הגופים הבודקים עשויים להקל בבדיקת היבטי ניהול האיכות על-סמך הצגת תעודת הסמכה. לעומת זאת, לגבי האישור האמריקאי יש לבחון כל מקרה לגופו ולוודא כי דרישות החוק האמריקאי (CFR title 21 part 820) אכן נענו במלואן, כיוון שבבסיסן הדרישות כמעט זהות אך יש הבדלים בניואנסים.

"טוב, אז ברור שהסמכה ל-ISO 13485:2003 זה טוב, אבל האם זה הכרחי?" 

התשובה היא: לא!

הרשויות האמריקאיות אינן דורשות הסמכה כזו, וגם הצגתה אינה מקנה הקלות כלשהן. חשוב לעמוד בדרישות ה- CFR title 21 part 820. גם הרשויות האירופאיות אינן דורשות את ההסמכה, אם כי היא בהחלט עוזרת. דרישות המינימום בנושא ניהול האיכות הן אלה המפורטות בדיירקטיבה, ובמקרים מסויימים הן פחותות בהרבה מדרישות ISO 13485:2003. כאמור, התקן מכין את היצרן לרמת הדרישות הגבוהה ביותר, ולא תמיד זה הכרחי.

בשורה התחתונה ההסמכה ל- ISO 13485:2003צריכה לנבוע משיקולים ענייניים, כלומר טובת החברה והצלחתה, ולא משיקולים רגולטוריים. תהליך ההסמכה אמנם אינו יקר במיוחד, אך הוא כרוך בעבודה רבה וזמן לא מבוטל, ולכן בד"כ אינו מתאים למיזמים בתחילת דרכם.

לסיכום: נושא האישורים לשיווק הינו נושא מורכב וקריטי להצלחת מיזמים בתחום הרפואי. מומלץ לתת את הדעת על נושא זה כבר בשלבים מוקדמים של המיזם, ע"מ לא "להיתקע" בהמשך, עם השקעות גדולות שירדו לטמיון. כמו-כן מומלץ להיעזר ביעוץ מקצועי של בעלי-נסיון.

מאת: רונן איל – Royal engineering
www.geocities.com/ronen.eyal
royal.eng@gmail.com